1. ¿A partir de qué edad mojar la cama puede ser un problema?

Actualmente en España, la edad más frecuente de retirada del pañal durante el día es desde los 2 a los 3 años. En algunos niños la retirada es a la vez de día y de noche. En la mayoría, dejar los pañales de noche ocurre unos meses más tarde, así que podríamos decir de los 3 a los 4 años.1,2 Puede haber algunos rezagados que lo hagan de los 4 a los 5 años.

Por lo tanto, después de esta edad, 5 años, se considera que mojar la cama no es normal. Este problema se denomina enuresis nocturna y precisa un adecuado diagnóstico y un correcto tratamiento.3,4

2. ¿Es frecuente que un niño se haga pis en la cama?

Sí, es frecuente, aunque la frecuencia varía con la edad. En estudios estadísticos realizados en España se observó que, aproximadamente, a los 5 años el 16% de esta población mojaba la cama; a los 10 años el 7,5% y a los 15 años el 1%. Es decir, hay una desaparición espontánea de la enuresis que se produce muy lentamente y no en todos los niños, pudiendo, en algunos, llegar a la adolescencia mojando la cama.3

3. ¿Es lo mismo hacerse pis durante el día que durante la noche?

Hay niños que mojan la cama durante el sueño tanto por la noche como si duermen durante el día. Esto no es una diferencia importante. Lo que sí es importante es si se hacen pis solo durante el sueño (enuresis monosintomática) o despiertos (enuresis no monosintomática).3 En general, al hablar de enuresis nos referimos a hacerse pis durante el sueño (enuresis monosintomática) después de los 5 años de edad y al menos 4 veces al mes, sin tener escapes de orina mientras está despierto.5
El escape de orina mientras está despierto (enuresis no monosintomática) suele ser el síntoma de otros problemas importantes, con mal funcionamiento de la vejiga y de los músculos (esfínter) del suelo pélvico encargados de la continencia.3,4

Si después de los 4 años se hace pis despierto, es importante consultar con un especialista en estos temas.3,4

4. ¿Por qué mi hijo de 6 años se sigue haciendo pis en la cama y su hermano de 4 años no?

Las causas de la enuresis son muy variadas y algunos niños las presentan y otros no. Es parecido a ser buen o regular deportista, más alto o más bajo, más o menos inteligente. Está demostrado que hay una predisposición familiar a ser enurético, en muchas ocasiones algún familiar lo ha sido1, pero además de la genética influyen otros factores más personales e individuales: grado de madurez, producción de hormona que regula la producción de orina, profundidad del sueño, dificultad para despertar, situación emocional y social, incluso otras enfermedades, como por ejemplo, la dificultad respiratoria o la apnea del sueño.3,4,5,6

En cualquier caso, es importante recordar que solo se considera un caso de enuresis si el niño continúa mojando la cama a partir de los 5 años.3

5. ¿Cómo le explico a mi hijo por qué se sigue haciendo pis en la cama?

Lo mejor es no intentar engañar, ni ocultar, ni minimizar su problema. Al conocer y entender su situación, le transmitirás confianza y seguridad. Es importante hacerle comprender algunos puntos básicos, como que:1,3

  • Es un problema frecuente, que les pasa a muchos niños y niñas; que aproximadamente a los 5 años de edad, en una clase de 20 alumnos habrá 3 a los que les ocurre lo mismo. No se debe sentir raro por eso.
  • El niño no tiene la culpa de esto. No es ni mejor ni peor, ni más listo ni más tonto. Es igual que cualquier amigo o compañero de clase. ¡Fuera complejos!
  • Es un pequeño retraso en el control de su vejiga durante el sueño y hay que ver por qué le ocurre esto. Es un estudio fácil, sencillo y que no le molestará.
  • Es algo que tiene solución, que incluso se resuelve solo con la edad y que a día de hoy existen maneras de acabar con ello antes de que empeore. Debe tener confianza y ganas de solucionarlo.
  • Las soluciones son muchas, pero todas necesitan la colaboración del niño. Sin su interés, sin su ayuda, sin su esfuerzo… seguirá haciéndose pis. Debe sentirse el protagonista importante de su curación.

6. ¿La enuresis es una enfermedad?

Según las principales guías de clasificación de enfermedades, como la de la OMS y otras sociedades y organismos especializados en la atención de los problemas nefrourológicos, como la ICCS, la enuresis se trata de una enfermedad.3
Aunque la enuresis es muy frecuente y en general podamos pensar que los niños a primera vista “están bien”, se considera una enfermedad por la anomalía fisiopatológica que significa, las causas que la producen,3 las limitaciones que conlleva, las consecuencias que puede tener cuando se prolonga en el tiempo13 y por existir tratamientos capaces de curarla.3,5,8,9

7. ¿Puedo esperar a que la enuresis se resuelva por sí sola?

Si tu hijo tiene más de 5 años y se sigue haciendo pis en la cama no hay necesidad de esperar, ya que existen tratamientos que pueden adelantar el final espontáneo de la enuresis.6,10
Se calcula que ocurre una remisión anual espontánea del 15% entre los 5 y 9 años, 16% entre 10 y 14 años. Parece que un 3% de los enuréticos pueden llegar a adultos de más de 20 años todavía mojando la cama.11 La solución natural es, por tanto, lenta e insegura.
Un valor orientador de un final no muy lejano de la enuresis es una reducción de noches húmedas del 90%, considerando una respuesta completa una disminución del 100% o menos de una noche húmeda al mes.9

No obstante, en general, no hay una manera de calcular la duración de la enuresis en cada niño.

8. ¿Qué debo hacer si creo que mi hijo tiene enuresis?

Si después de los 5 años de edad, tu hijo moja la cama 4 o más veces al mes, debes acudir a su médico para realizar una evaluación de la enuresis y decidir el tratamiento personalizado que necesita.5

El médico agradecerá que le aportes la siguiente información:

  • Rellena un calendario de noches mojadas en el último mes.11
  • Intenta saber cuántas veces moja la cama durante la noche y si lo hace en algún horario específico.3
  • Durante 2 días elabora una hoja de frecuencia – volumen y anota todas las veces que tu hijo orina voluntariamente y el volumen que orina. Hazlo también con lo que beba, indicando la hora y el volumen. Esto será muy útil para saber el funcionamiento vesical y sus hábitos de bebida y micción.3,10
  • Confirma si tu hijo moja la cama también despierto, aunque sean escapes (enuresis monosintomática o no monosintomática).3
  • Es importante recordar el calendario del pañal, es decir, a qué edad se retiró de día, y también de noche, si es que se consiguió retirar; recordar si ha estado más de 6 meses seguidos sin mojar la cama (enuresis primaria o secundaria); intentar identificar alguna posible circunstancia que tenga relación con la enuresis; conocer los antecedentes de enuresis en las familias de ambos progenitores.3

9. ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo?

Lo más importante es quitarle presión y sentimientos negativos de culpabilidad o de inferioridad.3,5
Después, informarle bien de lo que es la enuresis, de la frecuencia tan alta que tiene (15% a los 5 años y 10% a los 10); de las posibles causas (de las que hay que insistir en que no tiene culpa); de la necesidad de estudiarlo, sin molestarlo, para conocer el tratamiento personalizado para él.3,5
A continuación, es imprescindible lograr que tu hijo tenga interés y quiera dejar de mojar la cama. Es importante que desee ser tratado para conseguirlo.
Por último, que entienda que él es el protagonista: ningún tratamiento funciona bien sin su colaboración. El médico es como su entrenador y la familia sus preparadores físicos en casa, pero quien tiene que hacer el esfuerzo de entrenar y preparase físicamente es el deportista y ese es el enurético.3,5

Ha de comprometerse a trabajar y entrenar duro, con seguridad en el éxito.

10. ¿Debo despertar a mi hijo durante la noche para que vaya al baño?

Rara vez resulta útil y, por lo general, no está recomendado.3,7
Está contraindicado en los siguientes casos:

  • Muchos niños no consiguen despertarse ni con despertador (test del despertador nulo) ni levantándolos los padres. Es muy frecuente que los padres indiquen que tienen un sueño demasiado profundo. En realidad, la enuresis, además del componente vesical y esfinteriano, es un trastorno del despertar, que no se consigue con la sensación de vejiga totalmente llena y ésta se vacía de modo automático e inconsciente.3,5
  • En niños que tienen por la noche un despertar traumático, con desorientación o miedo.11

11. ¿Hay que intentar que el niño beba menos líquidos?

Es recomendable regular el horario de bebida, pero no reducir el volumen que beba durante todo el día, si es una cantidad normal de ml.3
Es útil entrenar a la vejiga durante el día, tiempo en que el niño está consciente y atento y puede controlar cuándo y dónde orinar. Es bueno que beba mientras está despierto para que la vejiga alcance la capacidad adecuada a la edad.3,5,7
Es útil no sobrecargar la vejiga por la noche, para que durante las horas de sueño la orina que llegue de los riñones a la vejiga, no sea mayor de lo que cabe en la vejiga. La capacidad vesical varía con la edad y se puede calcular sencillamente con la fórmula: Capacidad Vesical en ml = (edad en años + 1) x 30.7 Así, para 5 años sería = 180ml y para 10 años = 330 ml.

En general, es recomendable beber más por la mañana, menos por la tarde y poco o nada antes de acostarse.5

En la fase final del tratamiento es recomendable hacer un refuerzo positivo, permitiendo que beba normalmente en la cena y antes de acostarse, antes de suspender el tratamiento y dar por curada la enuresis.3,5

12. ¿Existen tratamientos eficaces para solucionar la enuresis?

Durante toda la historia de la medicina se recogen cientos de remedios pretendidamente curativos.5 Para resumir, nos centraremos solo en los tratamientos médicos que han demostrado su eficacia al ser valorados con rigurosos criterios de la Medicina Basada en la Evidencia Científica (con pruebas, demostraciones validadas científicamente). Los que consiguen mejores resultados son:

  • Desmopresina. La hormona antidiurética presenta valores mayores durante la noche en niños no enuréticos frente a muchos de ellos que sí lo son, por lo que el riñón manda más orina a la vejiga de lo que es capaz de retener.3,12 La desmopresina es un análogo sintético que suple esta deficiencia y hace que le llegue menos orina a la vejiga durante la noche.3 Como actúa a nivel renal, necesita un normal funcionamiento de los riñones.
    Es un fármaco fácil de administrar, con una cómoda presentación (liofilizado oral, una presentación que se administra por vía sublingual y que no precisa de agua para su toma), se toma antes de ir a dormir, con escasos efectos secundarios y bien tolerado.3,9,13,14 El tratamiento es prologado, mínimo 1 mes y generalmente más de 3. No se debe retirar de repente, sino de forma gradual y escalonada durante 1 o 2 meses. El niño enurético debe colaborar regulando su ingesta de líquido, no bebiendo desde 1 hora antes de tomarlo por la noche y hasta la mañana siguiente. Si esto no se consigue, no debe administrase.3 Tiene aproximadamente un 70% de éxito y con pocas recaídas si se retira de forma escalonada. Es un tratamiento de fácil administración que tiene el mayor nivel de Evidencia Científica y máximo grado de recomendación según la Sociedad Internacional de Continencia Infantil (ICSS por sus siglas en inglés).2,8,18,19
  • La alarma nocturna. Es un pequeño dispositivo electrónico que detecta las primeras gotas de orina que salen y pone en marcha una alarma que intenta despertar al enurético antes de que se produzca la micción completa, para que pueda evitarla, levantarse y orinar fuera de la cama. Esto actúa creando un reflejo condicionado que logre el despertar cuando la vejiga esté muy llena, antes de escaparse las primeras gotas y, por tanto, sin necesidad de que suene la alarma. Es importante el hecho de que el niño puede beber antes de acostarse. El éxito es similar a la desmopresina, aunque parece que tarda más en conseguirse. Su limitación es que muchos niños no oyen la alarma.3,11
    Antes de comprarla, se recomienda hacer la prueba del despertador: poner un despertador en la mesita de noche y valorar si el niño lo oye, si se despierta y cómo se levanta. Evidentemente, si no lo oye, no se despierta o no se levanta, la prueba del despertador es nula y la alarma no será útil. Si oye el despertador y se levanta, pero lo hace desorientado o con miedo, no encuentra dónde debe orinar, o no puede volverse a dormir, la prueba es negativa y no debe utilizarse la alarma hasta que estos problemas se resuelvan.5
    Otra limitación importante es el número de veces que se orine por la noche, ya que la alarma puede interferir con el descanso nocturno.9
    La alarma nocturna tiene también el máximo nivel de Evidencia Científica y grado de recomendación.6,13,18 Está especialmente indicada en los casos en que no se puede usar la desmopresina (no pueden dejar de beber por la noche, insuficiencia renal, rechazo al uso de fármacos) o cuando no ha tenido éxito.3
  • Tratamiento combinado desmopresina + alarma. Da muy buenos resultados, sobre todo cuando uno de los dos por separado no consigue solucionar por completo la enuresis. La desmopresina consigue resultados antes y la alarma permite disminuir antes el tratamiento con este fármaco. Esta combinación tiene máximos rangos de nivel de Evidencia Científica y de grado de recomendación.5,18
  • Entrenamiento vesical básico. Consiste en todas las medidas de colaboración del enurético:
    • Calendario miccional de enuresis.3
    • Horario miccional para que la vejiga se acostumbre a vaciarse cuando el enurético quiere.8
    • Regular el horario de bebida (más por la mañana, menos por la tarde y poco o nada por la noche).5
    • Ejercicios de suelo pélvico contrayendo el esfínter antes de iniciar la micción, pero sin cortar el chorro cuando está orinando.5 Esto puede producir un mal hábito miccional con elevada presión vesical, dejando orina residual dentro de la vejiga que no se vacía al inhibirse la contracción vesical al cortar el chorro.4,6
    • Refuerzo positivo con sistema de premios por objetivos, primero por la motivación – colaboración en hacer el tratamiento y después por aumento de noches secas semanales.3,5
    • Suprimir factores favorecedores de la enuresis como: frío, humedad, bebidas y comidas excitantes, situaciones de estrés, nerviosismo, estreñimiento, excesivas horas de sueño, etc.5
    • Visitas periódicas de control y ajuste de tratamiento según objetivos conseguidos.3

    El resultado del entrenamiento vesical por sí solo es menor que el de los anteriores, pero mejora mucho el resultado de los fármacos y la alarma. Tiene un nivel de Evidencia Científica intermedio pero un alto grado de recomendación. Es la base del tratamiento de la enuresis y debe acompañar al uso de fármacos y/o alarma.5,7

    Información y motivación.3,5

  • Tratamiento psicológico. La colaboración de la psicología es importante para:3,5,9

Descubrir si existe un problema psicológico o alguna situación anómala emocional, familiar, escolar, social, etc. Identificar posibles factores condicionantes.

Motivar al enurético para colaborar activamente con el tratamiento básico + el específico.

Establecer una estrategia de estímulos, refuerzos positivos y recompensas por objetivos, personalizado según las características de cada niño y sus circunstancias.

Fortalecer la perseverancia en el tratamiento y ayudar a retomarlo si lo abandona.
Además, hay tratamientos psicológicos específicos para la enuresis. Solo citaremos algunos: entrenamiento en retención voluntaria descrito por Kimmel, entrenamiento en cama seca de Azrin y Foz, gratificación tangible con atenuación de Kaplan o tratamiento de amplio espectro descrito por Houst y Liebert.
Se recomienda un tratamiento global basado en la Guía y Recomendaciones de la Sociedad Europea de Urología Pediátrica: un tratamiento integral y personalizado, en un equipo multidisciplinar pediátrico compuesto por pediatra, psicólogo, urólogo, uroterapeuta y urodinamista.

13. ¿Cuándo se debe iniciar un tratamiento?

Como norma general, después de cumplidos los 5 años. En casos especiales se puede valorar la posibilidad de empezar después de los 4.
Después de haber sido evaluado por su médico y descartado que tenga una enuresis no monosintomática, también llamada síndrome enurético, con síntomas urinarios vesicales y/o miccionales durante el día.3

No debes empezar el tratamiento por tu cuenta, sino guiado por un especialista.3

14. ¿Qué ocurre si no se trata la enuresis?

Puede haber secuelas para el enurético con repercusión en el entorno familiar.

  • Secuelas en el paciente6,11,19
    Lo más común es la disminución de la calidad de vida con limitación de actividades sociales propias de la edad. Se han descrito varias secuelas psicológicas como culpabilidad, disminución de la autoestima o introversión, que disminuyen con la desaparición de la enuresis. También hay casos de menor rendimiento escolar. 6,11,19
    Además, la piel de genitales, ano y cara interna de los muslos tiene más facilidad para irritarse.20
  • Secuelas en la familia5
    La cama o la ropa mojada producen frustración en los padres. A veces reaparecen sentimientos “olvidados” de su infancia, con sensación de “culpabilidad genética”. La falta de información y entendimiento puede empeorar el problema del niño haciéndole sentir indefenso y culpable.
    También hay que considerar el elevado gasto sanitario y familiar: colchones, ropa de cama y del niño, detergentes, agua, electricidad y pañales. Además, el gasto sanitario, farmacéutico y de especialistas derivado de su prolongado tratamiento, aunque sin duda es menor que si no se trata y se espera a la desaparición espontánea.

15. ¿La enuresis es hereditaria?

En algunos casos sí. Una de las múltiples causas de la enuresis es la genética. Se han identificado ya genes responsables de la enuresis familiar.
Alrededor del 70-80% de los niños con enuresis tienen familiares que son o fueron enuréticos. La transmisión o herencia es autosómica dominante.15,21
En general, cuando uno de los padres fue enurético, el hijo tiene un 44% de posibilidades de serlo también; cuando el padre y la madre han sido enuréticos las posibilidades suben hasta el 77%.15,21
La enuresis se da en el 40% de los hermanos de un enurético. Pero siempre hay más factores causantes implicados además de la predisposición familiar, ya que no todos los hermanos lo son aunque tengan la misma genética, educación y circunstancias familiares.15,21

16. ¿Qué pruebas se deben realizar al niño?

1. La mejor prueba es que realices la observación en casa. Es muy útil que informes al especialista de los datos suficientes para orientar el diagnóstico y personalizar el tratamiento:

  • Calendario miccional de enuresis durante el último mes.11
  • Hoja de balance hídrico, con frecuencia y volumen durante 2 días, fin de semana, anotando cada vez que beba y cada vez que orine, teniendo en cuenta la hora y el volumen.3,10
  • Prueba del despertador, durante 2 o 3 noches, viendo si lo oye, si se levanta y cómo se despierta.5
  • Síntomas durante el día: fíjate bien en cuántas veces orina al día, si tiene urgencia para orinar, escapes de orina, posturas para evitar escapes, dificultad para orinar, chorro entrecortado y si es necesario recordarle que tiene que ir a orinar porque si no, no va hasta que no puede aguantar más. Además, observa si tiene estreñimiento.3
  • Síntomas durante la noche: valora si duerme con la boca abierta y/o le cuesta respirar por la nariz, si ronca, si tiene pesadillas y/o terrores nocturnos, si habla o se levanta dormido y otros posibles trastornos del sueño.3,5

2. Pruebas médicas. No son imprescindibles si no hay síntomas diurnos, pero es preferible descartar otra patología asociada como infección de orina, diabetes, menor concentración de la orina, vejiga hiperactiva o micción incompleta dejando residuo en vejiga. Para todo esto, solo hay que realizar un análisis de orina y sangre, y una ecografía vesical antes y después de orinar.5

Referencias:

1. Mojar la cama (enuresis) | EnFamilia. 2019. [Internet]. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/enuresis. Último acceso: marzo 2019.
2. AEPap. Consejo anticipado a los eventos del desarrollo. 2009 [Internet]. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/eventos.pdf. Último acceso: marzo 2019.
3. Taborga Díaz E, et al. Manejo y diagnóstico terapéutico de la enuresis infantil. Madrid: SEPEAP; 2014.
4. Úbeda Sansano M, et al. ¿Y qué hacemos si aún moja la cama? Actualización en pedriatría; 2015. [Internet]. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p305-318.pdf . Último acceso: marzo 2019.
5. Miguélez Lago C, et al. Enuresis. Diagnóstico diferencial y tratamiento específico. Revista Española de Pediatría. 2012;68(4):240-255.
6. Úbeda Sansano M, et al. Enuresis nocturna. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2012;21:37-43.
7. ICCS. Talk about bedwetting [Internet]. Disponible en: http://i-c-c-s.org/wp-content/uploads/2015/05/Bedwetting-Booklet.pdf. Último acceso: marzo 2019.
8. Fernández Fernández M, et al. Trastornos miccionales y enuresis en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:119-34.
9. Rodríguez Fernández L, et al. Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. Asociación Española de Pediatría; 2008.
10. Úbeda Sansano M, et al. Enuresis nocturna. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2012;21:37-43.
11. Úbeda Sansano M, et al. Guía de práctica clínica: Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. Revista Pediatría de Atención Primaria 2005;7(Supl 3): 15-151.
12. Espino Aguilar R, et al. Aspectos endocrinológicos de la enuresis infantil. Vox Pediátrica. 2010; 17(2):47-54.
13. Neveus T, et al. Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. Journal of Urology. 2010;183(2):441-447.
14. Vande Walle J, et al. A new fast-melting oral formulation of desmopressin: a pharmacodynamic study in children with primary nocturnal enuresis. BJU International. 2006;97(3):603-609.
15. Von Gontard A. Enuresis. En: Nieves Hermosín Carpio, Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: 2016. Sección C: 1-34.
16. ICCS. Bedwetting (Enuresis) [Internet]. Disponible en: http://i-c-c-s.org/wp-content/uploads/2015/05/Enuresis-Leaflet.pdf. Último acceso: marzo 2019.
17. Tekgül H, et al. Guía clínica sobre urología pediátrica.  European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology; 2009. Disponible en: https://uroweb.org/wp-content/uploads/14-GUIA-CLINICA-SOBRE-UROLOGIA-PEDIATRICA.pdf. Último acceso: marzo 2019.
18. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. Butlletí d’informació terapèutica. Tratamiento de la enuresis nocturna. 2012;23 (2). Disponible en: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/BIT_v23_n02_cast.pdf . Último acceso: marzo 2019.
19. Hägglöf B, et al. Self-Esteem in Children with Nocturnal Enuresis and Urinary Incontinence: Improvement of Self-Esteem after Treatment. European Urology. 1998;33(Suppl. 3):16-19.
20. Monterno Hernández S, et al. Plan de cuidados estandarizado de enfermería para un niñ@ con enuresis. En: Asociación Española de Enfermería de Salud Mental. “Las enfermeras de salud mental y la exclusión social: hablando claro”. Madrid: 2015. 2545-2564.
21. Von Gotard A, et al. The genetics of enuresis: a review. J Urol. 2001;166(December):2438-43.