1. A partir de que idade molhar a cama pode ser um problema?

Atualmente, a idade mais frequente de retirada das fraldas durante o dia é aos 2 a 3 anos. Em algumas crianças, a retirada é faseada, de dia e de noite. Na maioria das vezes, deixar as fraldas de noite acontece poucos meses depois, pelo que podemos referir aos 3 a 4 anos.1,2 Podem existir alguns retardatários que o fazem entre os 4 e os 5 anos.

Portanto, após esta idade, 5 anos, molhar a cama não é considerado normal. Este problema denomina-se enurese noturna e requer um diagnóstico adequado e um tratamento correto.3,4

2. É frequente uma criança fazer chichi na cama?

Sim, é comum, embora a frequência varie com a idade. Em estudos estatísticos realizados, observou-se que, aproximadamente, aos 5 anos de idade, 16% desta população molhava a cama; aos 10 anos, 7,5% e aos 15 anos, 1-3%. Ou seja, existe um desaparecimento espontâneo da enurese que ocorre muito lentamente e não em todas as crianças, podendo, em algumas, chegar à adolescência a molhar a cama.3

3. É a mesma coisa fazer chichi durante o dia e durante a noite?

Existem crianças que molham a cama durante o sono, tanto à noite como se dormirem durante o dia. Esta não é uma diferença importante. O que é verdadeiramente importante é se fazem chichi durante o sono (enurese monossintomática) ou acordados (enurese não monossintomática).3 Em geral, quando falamos em enurese, referimo-nos a fazer chichi durante o sono (enurese monossintomática) a partir dos 5 anos de idade e, pelo menos, 4 vezes por mês, sem ter perdas de urina enquanto acordado.5
A perda de urina enquanto está acordado (enurese não monossintomática) costuma ser o sintoma de outros problemas importantes, como mau funcionamento da bexiga e dos músculos (esfíncter) do pavimento pélvico, responsáveis pela continência. 3,4

Se, após os 4 anos, a criança fizer chichi acordada, é importante consultar um especialista nestes problemas3,4

4. Por que razão o meu filho de 6 anos continua a fazer chichi na cama e o irmão de 4 anos, não?

As causas da enurese são muito variadas e algumas crianças apresentam-nas e outras não. É semelhante a ser um desportista bom ou regular, mais alto ou mais baixo, mais ou menos inteligente. Está demonstrado que existe predisposição familiar para ser enurético (em diversos casos, algum familiar já o foi)1, mas, além da genética, outros fatores mais pessoais e individuais são influenciadores: grau de maturidade, produção de hormona reguladora da produção de urina, profundidade do sono, dificuldade para acordar, situação emocional e social, inclusivamente outras doenças, tais como dificuldade respiratória ou apneia do sono.3,4,5,6

De qualquer forma, é importante recordar que apenas se considera um caso de enurese se a criança continuar a molhar a cama a partir dos 5 anos. 3

5. Como explico ao meu filho por que razão continua a fazer chichi na cama?

É melhor não tentar enganar, ocultar ou minimizar o seu problema. Ao conhecer e compreender a sua situação, transmitir-lhe-á confiança e segurança. É importante que ele compreenda algumas questões básicas, tais como:1,3

  • Trata-se de um problema frequente, que acontece com muitos meninos e meninas; que, por volta dos 5 anos de idade, numa turma de 20 alunos, haverá 3 a quem acontece o mesmo. Não deve sentir-se diferente por isso.
  • A criança não é culpada por isto Não é nem melhor nem pior, nem mais, nem menos inteligente. É igual a qualquer amigo ou colega de classe. Fora com os complexos!
  • É um pequeno atraso no controlo da sua bexiga durante o sono e tem de se ver por que tal acontece. É um estudo fácil e simples que não o incomodará.
  • É algo que tem solução, que até se resolve apenas com a idade e que, atualmente, existem formas de acabar com o problema antes que piore. Deve estar confiante e disposto a solucionar o problema.
  • As soluções são muitas, mas todas necessitam da colaboração da criança. Sem o seu interesse, sem a sua ajuda, sem o seu esforço… continuará a fazer chichi. Deve sentir-se o protagonista importante do seu tratamento.

6. A enurese é uma doença?

De acordo com as principais diretrizes de classificação de doenças, como as da OMS e de outras sociedades e organismos especializados no tratamento de problemas nefro-urológicos, tais como a ICCS, a enurese é uma doença.3
Embora a enurese seja muito frequente e, em geral, possamos pensar que as crianças, à primeira vista, “estão bem”, é considerada uma doença pela anomalia fisiopatológica que significa, pelas causas que a originam,3 pelas limitações que acarreta, pelas consequências que pode ter quando se prolonga no tempo13 e porque existem tratamentos capazes de a tratar.3,5,8,9

7. Posso esperar que a enurese se resolva por si mesma?

Se o seu filho tem mais de 5 anos e continua a fazer chichi na cama, não existe necessidade de esperar, já que existem tratamentos que podem antecipar o fim espontâneo da enurese.6,10
Calcula-se que ocorra uma remissão anual espontânea de 15%, entre os 5 e os 9 anos e de 16%, entre os 10 e os 14 anos. Parece que 3% dos enuréticos podem chegar à idade adulta, com mais de 20 anos, ainda a fazer chichi na cama.11 A solução natural é, portanto, lenta e insegura. Não sabemos quem serão os afortunados ou quando.
Um valor de referência para um fim não muito distante da enurese é uma redução de 90% de noites húmidas, considerando uma resposta completa, uma diminuição de 100% ou menos de uma noite húmida por mês.9

No entanto, em geral, não existe forma de calcular a duração da enurese noturna em cada criança.

8. O que devo fazer se achar que o meu filho tem enurese?

Se, após os 5 anos de idade, o seu filho molha a cama 4 ou mais vezes por mês, deverá consultar o seu médico para realizar uma avaliação da enurese e decidir o tratamento personalizado de que necessita.5

O médico agradecerá que lhe forneça as seguintes informações:

  • Preencha um calendário de noites molhadas no último mês.11
  • Procure saber quantas vezes molha a cama durante a noite e se o faz num determinado horário.3
  • Durante 2 dias, elabore uma folha de frequência – volume e anote todas as vezes que o seu filho urinar voluntariamente e o volume que urina. Anote igualmente o que bebe indicando a hora e o volume. Tal será muito útil para conhecer o funcionamento vesical e os seus hábitos de ingestão de líquidos e micção.3,10
  • Confirme se o seu filho molha a cama acordado, mesmo que sejam apenas pequenas perdas (enurese monossintomática ou não monossintomática).3
  • É importante recordar oo calendário das fraldas, ou seja, a que idade foram retiradas de dia e também de noite, se tiver sido possível retirar; recordar se esteve mais de 6 meses seguidos sem molhar a cama (enurese primária ou secundária); entar identificar alguma circunstância possível que possa ser relacionada com a enurese; conhecer os antecedentes de enurese nas famílias de ambos os progenitores. 3

9. Como posso ajudar o meu filho?

O mais importante é tirar a pressão e os sentimentos negativos dde culpabilidade ou inferioridade.3,5
Seguidamente, informá-lo bem do que é a enurese, da elevada frequência que apresenta (16% aos 5 anos e 7,5% aos 10); das possíveis causas (sobre as quais devemos insistir que não tem culpa); da necessidade de o analisar sem o incomodar, para conhecer o tratamento personalizado para ele.3,5
Seguidamente, é imperativo conseguir que o seu filho se interessee que queira deixar de molhar a cama. É importante que pretenda ser tratado para conseguir.
Finalmente, que compreenda que ele é o protagonista: nenhum tratamento funciona bem sem a sua colaboração. O médico é como o seu treinador e a família, os seus preparadores físicos em casa, mas quem tem de fazer o esforço para treinar e preparar-se fisicamente é o atleta e esse é a própria criança.3,5

Terá de se comprometer a trabalhar e a treinar muito, com confiança no sucesso.

10. Devo acordar o meu filho durante a noite para ir à casa de banho?

Raramente é útil e geralmente não é recomendado.3,7
É contraindicado nos seguintes casos:

  • Muitas crianças não conseguem acordar, nem com despertador (teste de despertador nulo), nem sendo acordadas pelos pais. É muito comum os pais indicarem que têm um sono demasiado profundo. Na realidade, a enurese, além do componente vesical e esfincteriano, é um distúrbio do despertar, que não se consegue com a sensação de bexiga totalmente cheia e esta esvazia-se de forma automática e inconsciente.3,5
  • Em crianças que têm um despertar traumático, à noite, com desorientação ou medo.11

11. Devemos tentar que a criança beba menos líquidos?

É recomendável regular o horário de bebida, mas não o volume, bebendo ao longo do dia, se for um volume normal.3
É útil treinar a bexiga durante o dia,, tempo durante o qual a criança está consciente e atenta e pode controlar quando e onde urinar. É bom beber enquanto está acordado, para que a sua bexiga atinja a capacidade adequada à idade.3,5,7
É útil não sobrecarregar a bexiga à noite, para que, durante as horas de sono, a urina que chega dos rins à bexiga, não seja superior à capacidade vesical. A capacidade vesical varia com a idade e pode ser calculada simplesmente com a fórmula: Capacidade vesical em ml = (idade em anos + 1) x 30. 7 Assim, para 5 anos seria = 180 ml e para 10 anos = 330 ml.

Em geral, é aconselhável beber mais de manhã, menos à tarde e pouco ou nada antes de deitar.5

Na fase final do tratamento, é aconselhável fazer um reforço positivo, permitindo que beba normalmente ao jantar e antes de se deitar, antes de suspender o tratamento e considerar a enurese como tratada. 3,5

12. Existem tratamentos eficazes para resolver a enurese?

Claro que sim. Ao longo da história da medicina, foram referidas centenas de medicamentos supostamente curativos.5 Para resumir, concentrar-nos-emos apenas nos tratamentos médicos que demonstraram a sua eficácia quando avaliados com critérios rigorosos de medicina baseada na evidência científica (com ensaios e demonstrações cientificamente validadas). Os que conseguem melhores resultados são:

  • Desmopressina. A ADH apresenta valores superiores à noite em crianças não enuréticas, comparativamente com as enuréticas, pelo que o rim envia mais urina para a bexiga do que a sua capacidade de retenção.3,12 A desmopressina é um análogo sintético que compensa esta deficiência e faz com que chegue menos urina à bexiga durante a noite.3 Como atua a nível renal, necessita de um funcionamento renal normal. É um medicamento de fácil administração, com apresentação conveniente (liofilizado oral, apresentação que se administra por via sublingual e não requer água para ser tomado), é administrado antes de dormir, com poucos efeitos secundários e bem tolerado.3,9,13,14 O tratamento é prolongado, sendo no mínimo 1 mês e geralmente mais de 3 meses. Não deve ser suspenso repentinamente, mas sim de forma gradual e escalonada ao longo de 1 ou 2 meses. A criança enurética deve colaborar, regulando a sua ingestão de líquidos, não bebendo a partir de 1 hora anterior à tomada do medicamento e até à manhã seguinte. Se tal não for possível, não deve ser administrado.3 Apresenta cerca de 70% de sucesso e com poucas recidivas se for retirado de forma faseada. É um tratamento de fácil administração que possui o mais elevado nível de evidência científica e o mais elevado grau de recomendação de acordo com a Sociedade Internacional de Continência na Criança (ICCS conforme a sua sigla em inglês).2,8,18,19
  • O alarme noturno é um pequeno aparelho eletrónico que deteta as primeiras gotas de urina que saem, ativando um alarme que tenta despertar o enurético antes de se produzir a micção completa, para que possa evitá-la, levantar-se e urinar fora da cama. Tal funciona criando um reflexo condicionado que leva ao despertar quando a bexiga está muito cheia, antes da perda das primeiras gotas e, portanto, sem a necessidade de soar o alarme. O facto de a criança poder beber antes de dormir é importante. A sua limitação reside no facto de que muitas crianças não ouvem o alarme.3,11
    Antes de o adquirir, recomenda-se fazer o teste do despertador: colocar o despertador na mesinha de cabeceira e avaliar se a criança ouve, se acorda e como se levanta. Obviamente, se não o ouvir, não acordar ou não se levantar, o teste do despertador será inválido e o alarme não será útil. Se ouvir o despertador e se levantar, mas o fizer desorientado ou com medo, não consegue encontrar onde urinar ou não consegue voltar a dormir, o teste foi negativo e o alarme não deve ser utilizado até que estes problemas sejam resolvidos.5
    Outra limitação é o número de vezes que urina à noite, dado que o alarme pode interferir no descanso noturno.9
    O alarme noturno também possui os níveis máximos de evidência científica e grau de recomendação.6,13,18 É especialmente indicado nos casos em que a desmopressina não pode ser utilizada (impossibilidade de beber à noite, insuficiência renal, recusa da utilização de fármacos) ou quando o tratamento farmacológico não obteve êxito.3
  • O tratamento combinado desmopressina + alarme apresenta muito bons resultados, especialmente quando um dos dois separadamente não consegue resolver a enurese por completo. A desmopressina atinge resultados mais cedo e o alarme permite reduzir o tratamento com este medicamento. Esta combinação possui as categorias máximas de nível de evidência científica e grau de recomendação.5,18
  • Treino vesical básico. Consiste em todas as medidas de colaboração da criança:
    • Calendário miccional de enurese.3
    • Horário miccional para que a bexiga se acostume a esvaziar quando a criança quer.8
    • Regular o horário da ingestão de líquidos (mais de manhã, menos à tarde e pouco ou nada à noite).5
    • Exercícios do pavimento pélvico, contraindo o esfíncter antes de iniciar a micção, mas sem cortar o jato ao urinar.5 Tal pode produzir um mau hábito miccional com elevada pressão vesical, deixando urina residual dentro da bexiga que não se esvazia, dado a contração da bexiga ser inibida quando o jato é interrompido.4,6
    • Reforço positivo com sistema de prémios por objetivos, primeiro para motivação – colaboração na realização do tratamento e, depois, para aumento das noites secas semanais.3,5
    • Eliminar fatores que favorecem a enurese tais como: frio, humidade, bebidas e alimentos excitantes, situações de stress, nervosismo, prisão de ventre, horas de sono excessivas, etc.5
    • Visitas periódicas para controlo e ajuste do tratamento de acordo com os objetivos alcançados.3

    O resultado do treino vesical por si só apresenta resultados inferiores aos tratamentos anteriores, mas melhora muito os resultados dos fármacos e do alarme. Possui um nível de evidência científica intermédio, mas um elevado grau de recomendação. É a base do tratamento da enurese e deve acompanhar o uso de fármacos e/ou alarme.5,7

    Informação e motivação.3,5

  • Acompanhamento psicológico. É importante para:3,5,9

Descobrir se existe um problema psicológico ou uma situação anómala emocional, familiar, escolar, social, etc. Identificar possíveis fatores condicionantes.

Motivar a criança a colaborar ativamente com o tratamento básico + específico.

Estabelecer uma estratégia de estímulos, reforços positivos e recompensas por objetivos, personalizada de acordo com as características de cada criança e as suas circunstâncias.

Fortalecer a perseverança no tratamento e ajudar a retomá-lo em caso de abandono.
Além disso, existem tratamentos psicológicos específicos para a enurese. Citaremos apenas alguns: treino de retenção voluntária descrito por Kimmel, treino em cama seca de Azrin e Foz, gratificação tangível com atenuação de Kaplan ou tratamento de amplo espectro descrito por Houst e Liebert.

Recomenda-se um tratamento global baseado nas Diretrizes e Recomendações da Sociedade Europeia de Urologia Pediátrica: um tratamento abrangente e personalizado, com equipa multidisciplinar pediátrica, composta por pediatra, psicólogo, urologista, uroterapeuta e urodinamicista.

13. Quando se deve iniciar um tratamento?

Como regra geral, depois dos 5 anos de idade.
Depois de ter sido avaliado pelo seu médico e ter sido eliminada a existência de uma enurese não monossintomática, também chamada síndrome enurético, com sintomas urinários vesicais e/ou miccionais durante o dia.3

Não deve iniciar o tratamento por sua conta, mas sim com a orientação de um especialista.3

14. O que acontece se a enurese não for tratada?

Podem existir sequelas para a criança com repercussões no meio familiar.

  • Sequelas no doente6,11,19
    A mais comum é a diminuição da qualidade de vida com limitação das atividades sociais próprias da idade. Foram descritas diversas sequelas psicológicas tais como culpa, diminuição da autoestima ou introversão, que diminuem com o desaparecimento da enurese. Também existem casos de menor rendimento escolar.. 6,11,19
    Além disso, a pele dos órgãos genitais, ânus e o interior das coxas apresenta maior propensão a irritação.20
  • Sequelas familiares5
    A cama ou a roupa molhada produzem frustração nos pais. Às vezes, reaparecem sentimentos “esquecidos” da sua infância, com sensação de “culpa genética”. A falta de informação e de compreensão pode piorar o problema da criança, fazendo-a sentir-se desamparada e culpada.
    Também devem ser consideradas as despesas com olchões, roupas de cama e da criança, detergentes, água, eletricidade e fraldas.

15. A enurese é hereditária?

Em alguns casos, sim. Uma das muitas causas da enurese é a genética. Os genes
responsáveis pela enurese familiar já foram identificados.
Cerca de 70 a 80% das crianças com enurese têm familiares que são ou foram enuréticos. A transmissão ou herança é autossómica dominante.15,21
Em geral, quando um dos pais foi enurético, a criança tem 44% de probabilidade de ser enurética também; quando o pai e a mãe foram enuréticos, as probabilidades sobem para 77%.15,21
A enurese ocorre em 40% dos irmãos de um enurético. No entanto, existem sempre mais fatores causais envolvidos, além da predisposição familiar, dado que nem todos os irmãos o são, apesar de terem a mesma genética, educação e circunstâncias familiares.15,21

16. Que análises devem ser realizadas à criança?

1. A melhor análise é fazer a observação em casa. É muito útil que informe o especialista com dados suficientes para orientar o diagnóstico e personalizar o tratamento:

  • Calendário miccional de enurese durante o último mês.11
  • Folha de balanço hídrico, , com frequência e volume durante 2 dias, ao fim de semana, anotando cada vez que bebe e cada vez que urina, levando em consideração a hora e o volume.3,10
  • Teste do despertador, durante 2 ou 3 noites, vendo se o ouve, se se levanta e como acorda.5
  • Sintomas durante o dia: verifique bem quantas vezes por dia urina, se tem urgência em urinar, perdas de urina, posturas para evitar perdas, dificuldade em urinar, jato intermitente e se é necessário recordá-lo que tem de urinar porque caso contrário, não irá até não aguentar mais. Além disso, observe se há obstipação.3
  • Sintomas noturnos: avalie se dorme com a boca aberta e/ou se tem dificuldade em respirar pelo nariz, se ressona, se tem pesadelos e/ou terrores noturnos, se fala ou se levanta adormecido e outros possíveis distúrbios do sono.3,5

2. Análises clínicas. Não são essenciais se não existirem sintomas diurnos, mas é preferível descartar outra patologia associada tal como infeção urinária, diabetes, baixa concentração de urina, bexiga hiperativa ou micção incompleta, deixando resíduos na bexiga. Para tudo isto, apenas tem de ser realizada uma análise à urina e ao sangue e uma ecografia vesical antes e depois de urinar.5

Referências:

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